重慶探索醫療保障基金反欺詐機制

暫停醫保服務2016家、解除定點協議973家、行政處罰427家、移交司法機關175件，追回醫保基金本金及違約金7.5億元，這是市醫療保障局2019年以來交出的答卷。在今年上半年全國基金監管工作綜合排名中，重慶市醫保局位列第二。

怎樣管好人民群眾的“救命錢”？如何履行醫保監管職能？今年以來，市醫療保障局通過出臺實施嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為相關政策，建立打擊醫療保障基金反欺詐工作體系等改革任務，整體謀劃推進醫?；鸨O管制度機制創新、方式方法創新、技術手段創新，從而高標準打造醫療保障基金反欺詐中心。

制度創新

從根本上堵住醫?；稹芭苊暗温?/p>

為了不讓醫?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻保貞c首先謀劃的是推進醫保基金監管制度體系建設，從制度上堵住醫保基金“跑冒滴漏”。

據了解，今年初，《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》被確定為市政府規章立法審議項目，目前正按程序進行立法?！吨貞c市醫療保障條例》作為市政府地方性法規立法調研項目，市醫保局已啟動相關調研工作，同時向市人大申報2021年立法預備項目。

為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙取醫療保障基金行為的打擊力度，市醫保局聯合市財政局出臺了《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，對查實的欺詐騙保行為給與最低500元、最高10萬元的舉報獎勵。

前不久，奉節縣醫保局就接到邵某舉報，稱該縣某中心衛生院存在虛高收費、亂收費行為。接到舉報后，該縣醫保局立即進行調查，發現該醫院確實存在違反價格規定、虛增費用等違規情況。除了按該單位簽訂的醫保服務協議給予追回違規費用，處理違約金外，按照《細則》，舉報人邵某獲得了1894.02元的獎勵。

此外，市醫保局還聯合市公安局出臺《關于做好欺詐騙取醫療保障基金案件移送工作的通知》，明確欺詐騙保案件移送違法金額從5000元起，推進行政執法與刑事執法的有效銜接，建立信息共享、溝通便捷、防范有力、查處及時的打擊欺詐騙保的綜合監管機制。

此外，圍繞建立綜合監管機制，市醫保局聯合公安、衛生健康、市場監管等四部門印發《醫療機構檢驗檢查項目醫?；鹗褂脤ｍ椔摵险畏桨浮泛汀夺t療機構血液透析、器官移植項目醫保基金使用專項聯合整治方案》，從2020年10月起到2021年1月，重點針對醫療機構檢驗檢查項目費用增長較快、費用占比較大、檢驗檢查過度等問題，以及醫療機構特病門診代開處方拿藥、倒賣藥品等違法違規行為開展專項整治。

方法創新

引入第三方力量開展核查

事實上，近年來，醫保監管面臨諸多新情況、新問題，醫療違規的手段越來越隱蔽，部分醫療機構開具大處方、陰陽處方、過度檢查、掛床住院、偽造材料等違規行為屢禁不止；有的以義診、贈物等方式降低入院指征，大量吸收參?；颊呷朐?；有的虛構檢查化驗，將同一檢驗報告用于多人或者將同一化驗報告對應多次檢化驗等。

“改革勢在必行，這需要我們在監管方式方法上創新?！笔嗅t保局基金監管處處長田小剛說，重慶將全市劃分成8個片區，片區各區縣之間實行交叉檢查，采取不打招呼、直奔現場的飛行檢查方式，針對不同監管對象多發、高發的違規行為進行重點打擊。

值得一提的是，我市還通過購買服務方式，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量開展核查，有效充實基金監管力量。今年上半年，市醫保局委托5家會計師事務所，對醫?；鹬Ц杜琶?0位的二級及以下定點醫療機構開展第三方核查，共查出違規使用醫保基金總額2700余萬元。

同輝會計師事務所的馬成玲就從蛛絲馬跡中發現了“漏洞”，經過數據分析，她發現某醫院上傳至醫保系統的是進口輸尿管支架，可該醫院的財務資料卻無法支撐其采購進口支架的數量，她又突擊檢查了這家醫院支架庫存，也沒發現結存的進口支架。

“再抽查病案，更加肯定了這家醫院存在以低價國產支架串換為高價進口支架的情況?！瘪R成玲說，經查實，該院串換金額高達80余萬元。

“通過監管方式方法的創新，使醫?；鹬卫硇艿玫接行嵘??！笔嗅t保局黨組書記蔣建國說。

技術手段創新

借助大數據智能監控“慧眼”

“48床的病人去哪了？去檢查身體了嗎？”12月3日晚上9點，開州某醫院醫保遠程查房開始。值班醫生戴上攝影頭進行夜查房，攝影頭的另一端連接著開州區醫保局智能場景監控平臺大屏幕，通過生物特征識別技術，能迅速采集患者生物特征并驗證，看是否存在掛床住院等情形。很快，開州區醫保局執法人員發現了問題，查處了一起掛床住院的案子。

“這是重慶開展的智能監控示范點的一項應用場景，是我們在醫?；鸨O管技術手段上進行的一項創新舉措?！碧镄傉f，去年，國家醫保局將我市納入全國“醫保智能監控示范點”建設范圍，重慶迅速啟動試點工作。目前，開州試點智能場景監控平臺已接入40家公立醫院、10家民營醫院、64家村衛生室、27家個體門診部、28家個體診所。該平臺利用生物特征識別、AI等新技術實現醫保遠程查房、住院率監控、醫護交班查房、患者生物特征采集與驗證、病人治療進程監控等10大場景應用功能，為提升醫保監管規范化、精準化和智能化水平提供有力支撐。

南岸區則試點應用了醫保智能審核監控系統，該系統與醫院相關系統連接，在發生不合理診療行為時，系統將實時“紅燈提示”。

據悉，目前重慶已啟動了重慶智慧醫保監管平臺建設，將實現對“經辦機構、醫藥機構、醫師、參保人”“事前、事中、事后”的全流程、全對象、全方位智能監管。

備注：數據僅供參考，不作為投資依據。